Tratando dos joelhos da criança com Paralisia Cerebral

 

O acometimento dos joelhos na criança com paralisia cerebral é muto comum.

A espasticidade (hipertonia) da musculatura posterior da coxa determina o surgimento de deformidades.

Antes de mais nada, é preciso que o leitor entenda que a musculatura posterior da coxa realiza duas funções principais. A primeira vem a ser o movimento de flexão dos joelhos e a segunda, o movimento de extensão dos quadris.

Quando esta musculatura está espástica (hipertônica), fica fácil entender, pelo exposto acima, que a criança apresentará os seguintes problemas, deformidade em flexão dos joelhos que vai promover dificuldade para o posicionamento ereto, seja para ortostatismo terapêutico ou para a marcha, naquelas que tem essa aptidão motora (veja foto abaixo)

Para que a criança possa ficar ereta (em pé) e caminhar, adequadamente, é preciso que os joelhos tenham capacidade de extensão completa. Com a deformidade em flexão, a criança tolera menos a postura ereta e a sua marcha se torna ineficiente para maiores distâncias.

Chamamos de marcha com os joelhos fletidos, toda criança que tem espasticidade e incapacidade de extensão completa dos joelhos, quando esta com os pés apoiados no solo (fase de apoio da marcha).

Caminhar com joelhos fletidos torna-se muito dificil pois, o quadríceps (músculo da frente da coxa) entra em fadiga precoce e com isso, observamos o progressivo agachamento da criança e a consequente incapacidade para locomoção.

A longo prazo, a deformidade em flexão dos joelhos vai determinar sobrecarga do quadríceps (músculo da frente da coxa), com tração exagerada nas estruturas vizinhas, na tentativa de manter a criança ereta e, assim, haverá uma sobrecarga mecânica no tendão patelar e patela (osso da frente do joelho) com desenvolvimento de dor no polo inferior da patela e, em casos não tratados, até fratura pos estresse do polo inferior da patela.

O surgimento de dor na frente dos joelhos é mais um fator para determinar a dificuldade em manter a criança ereta e sua locomoção.

A deformidade em flexão dos joelhos pode surgir, não só pela hipertonia da musculatura posterior da coxa como também, pode ser secundária a deformidade em flexão dos quadris ou a deformidade em equino dos pés.

Outro fator importante a ser considerado, quando diante de uma criança com deformidade em flexo dos joelhos, vem a ser o enfraquecimento excessivo da panturrilha, em pacientes que foram submetidos a alongamento do tendão de Aquiles, com técnicas que levaram a enfraquecimento e insuficiência muscular da panturrilha. 

Frequentemente, a causa para o flexo dos joelhos é multifatorial e, o exame fisico articular detalhado, é fundamental para o entendimento completo da deformidade.

O acometimento dos joelhos é muito comum nas crianças com espasticidade, indepentente da classificação motora funcional.

É muito importante que os joelhos sejam tratados precocemente na vida das crianças com paralisia cerebal.,  para evitarmos a história natural desfavorável, citada acima, da deformidade em flexão.

 

Quais as principais modalidades de tratamento existentes?

– Fisioterapia motora com exercicios da alongamento muscular da musculatura posterior dos joelhos;

– Bloqueio de ponto motor com aplicação da toxina botulinica, para controle de espasticidade deste grupo muscular, facilitando assim, os exercicios de alongamento muscular;

– Alongamento cirúrgico dos músculos posteriores da coxa, podendo ser incluido o bíceps femoral, na dependência do grau de deformidade, encontrado no exame fisico ortopédico, sendo parte integrante das cirurgias em múltiplos niveis;

– Cirurgias ósseas como a osteotomia extensora femoral com rebaixamento do tendão patelar para retensionar o quadriceps;

– Epifisiodese anterior do femur distal para coreção progressiva do geno flexo.

A melhor indicação deve ser individualizada para cada criança, de acordo com os achados do exame fisico ortopédico e aptidões motoras.

Obrigado pela atenção,

Um abraço a todos.

Dr. Maurício Rangel (Ortopedista Pediátrico)

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